NOM Prénom(s) Identité de l’organisme destinataire
Adresse de l’expéditeur Adresse
A [commune], le [date]
Objet : Demande de communication de dossier médical
Madame, Monsieur
Je soussigné(e), Madame/Monsieur [Nom et prénom(s) du déclarant] né(e) le [date de naissance] à [commune de naissance, si naissance à l’étranger préciser le pays] et domicilié(e) [reporter l’adresse du déclarant], n° de Sécurité sociale [préciser votre numéro de Sécurité sociale], vous prie de bien vouloir procéder à la communication de l’ensemble des éléments constitutifs de mon dossier médical en l’application de l’article L1111-7 du Code de la santé publique.
Ainsi, veuillez transmettre dans les plus brefs délais mon dossier au Docteur [Nom et Prénom du médecin] à l’adresse suivante [indiquer l’adresse du praticien en précisant, le cas échéant, le nom de l'hôpital et du service concerné] / à mon adresse personnelle au [indiquer l'adresse du demandeur].
En vous remerciant par avance pour l’attention que vous porterez à ma demande et en comptant sur votre diligence, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
Nom Prénom(s)
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