NOM Prénom À [Ville], le [date]
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À l’attention de Monsieur le Directeur générél du [Nom de l’établissement]
Objet : Demande de protection fonctionnelle
Madame la Directrice, Monsieur le Directeur,
Conformément à l’article 11 de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, ainsi qu’à la circulaire du 2 novembre 2020 renforçant la protection des agents publics victimes d’atteintes dans le cadre de leurs fonctions, je sollicite le bénéfice de la protection fonctionnelle.
Dans le cadre de mes fonctions de [fonction], j’ai été victime de faits graves survenus le [date] impliquant (Mme/M. [Nom du patient, agent]).
En effet, cette personne, hospitalisée du [date] au [date], a proféré à mon encontre des menaces de violences physiques. Le [date], en présence de collègues, elle a également évoqué la possibilité de me suivre jusqu’à mon domicile et a tenu des propos menaçants envers ma famille.
Par ailleurs, ce patient, pris en charge sous le régime [SL / SDT / SDRE], adopte un comportement agressif et refuse les soins prescrits. Le [date], la situation a nécessité que des collègues se mettent en sécurité face à son attitude particulièrement hostile.
Ces faits ont été signalés par le biais de fiches d’événements indésirables.
Ces agissements répétés ont engendré un sentiment d’insécurité important dans l’exercice de mes fonctions.
Au regard de la gravité et du caractère répété de ces faits, je sollicite le bénéfice de la protection fonctionnelle, afin d’assurer ma protection ainsi que celle de ma famille.
Je vous remercie de bien vouloir donner une suite favorable à ma demande.
Dans l’attente de votre réponse, je vous prie d’agréer, Madame la Directrice, Monsieur le Directeur, l’expression de mes salutations respectueuses.
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